[별지 제1호서식] (앞쪽)
치과기공소 인정신청서					처리기간
					7일
치 과 기공소	명 칭
	소 재 지
개설자	성 명			주민등록번호
	주 소
	면허종별			면 허 번 호
지도치 과의사	성 명	(서명 또는 인)		주민등록번호
	주 소			면 허 번 호
종사할 치 과 기공사	성 명	주 소		주민등록번호	면허번호
의료기사등에관한법률시행규칙 제2조의 규정에 따라 치과기공소인정을 받고자 신청합니다. 20 년 월 일 개설자 (서명 또는 인) 하동군수 귀하
※구비서류 1. 개설자 및 종사할 치과기공사면허증 사본 각 1부(면허증을 제시하는 경우에는 담당자의 확인으로써 이에 갈음할 수 있다) 2. 시설·인원·장비개요서 1부					수수료
					10,000원
31312-06711민 96.5.3 개정			210mm×297mm (인쇄용지(2급) 60g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신청인					처리기관
							시·군·구
	신청서 작성					▶	접수
	▲
							▼
							서류검토
							▼
							현장확인
							▼
		◀					기안결재
							▼
							인정서교부

시 설 및 장 비 개 요 서

명 칭		전화번호
소 재 지
개 설 자		면 허 번 호

1. 시설장비

가. 기공용레스 1대이상 :                  사. 포설린로 1대이상 :

나. 원심주조기 1대이상 :                  아. 초음파청소기 1대이상 :

다. 기공용모터 2대이상 :                  자. 서베이어 1대이상 :

라. 아세틸렌세트 1세트이상 :              차. 전동기 1대이상 :

마. 치과용 프레스 1대이상 :               카. 트리머 1대이상 :

바. 전기로 1대이상 :

2. 종사자 현황

성 명	주민등록번호	면허번호	주 소

[별지 제3호서식] <개정 1999.8.13> (앞쪽)
치과기공소 변경사항신고서								처리기간
								즉시
개 설 자		성 명				주민등록번호
치 과 기 공 소		명 칭				인 정 번 호
		소재지
변 경 사 항		1. 폐업 2. 개설장소 3. 지도치과의사 4. 종사 치과기공사
폐 업 일 자		200 년 월 일
개설장소	변경전
	변경후
변 경 후 지 도 치과의사	성 명	주민등록번호		주 소				면허번호
변 경 후 종 사 할 치 과 기 공 사	성 명	주민등록번호		주 소				면허번호
의료기사등에관한법률시행규칙 제2조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 20 년 월 일 개설자 (서명 또는 인) 하동군수 귀하
※ 구비서류 1. 치과기공소 인정서 2. 종사하는 치과기공사의 변경시 면허증 사본 1부 (면허증을 제시하는 경우에는 담당자의 확인으로써 이에 갈음할 수 있습니다)								수수료
								없 음
31312-35011민 99.7.27 개정승인					210mm×297mm (인쇄용지(2급) 60g/㎡)

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신고인					처리기관
					시·군·구
	신고서 작성					▶	접수
								▼
								서류검토
								▼
								변경사항기재
								▼
	인증서교부		◀					확인날인

[별지 제4호서식] (앞쪽)
치과기공소 양도·양수신고서							처리기간
							즉시
치 과 기 공 소	명 칭				인정서 번호
	소 재 지
양 도 인	성 명				주민등록번호
	면허번호
	주 소	☎
양 수 인	성 명				주민등록번호
	면허번호
	주 소	☎
종사하는 치 과 기 공 사	성 명	주민등록번호	주 소		면허번호
의료기사등에관한법률시행규칙 제2조의 규정에 따라 위와 같이 신고합니다. 20 년 월 일 양수인 (서명 또는 인) 하동군수 귀하
※ 구비서류 1. 치과기공소 인정서 2. 양수자 면허증 사본 1부 (면허증을 제시하는 경우에는 담당자의 확인으로써 이에 갈음할 수 있다) 3. 시설·인원·장비개요서 1부(변동사항이 있는 경우에만 해당) 4. 양도계약서 사본등 양도·양수를 증명하는 서류 1부						수 수 료
						10,000원
31312-48411민 96.5.3 제정				210mm×297mm (인쇄용지(2급) 60g/㎡)

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신고인						처리기관
						시·군·구
	신고서 작성						▶	접수
▲
									▼
								서류검토
									▼
								인정대장 및 인정서 정정
									▼
			교부					인정서교부

양 도 양 수 서

• 신 고 번 호 :

• 신고년월일 :

• 업  소  명 :

• 소  재  지 :

1. 양도인은 위 업소에서 영업하는동안 행정처분을 받았거나, 위반사항이 적발되어 행정처분을 위한 절차가 진행중인 사항을 양수인에게 알려주었으며,

2. 양수인은 양도인의 행정처분사항 및 위반사항이 적발되어 현재 행정처분을 위한 절차가 진행중인 사항도 승계되는 사실을 알고 있음은 물론,

3. 양도인과 양수인은 20   .    .    자로 위 업소에 대한 영업신고권 및 시설물 일체를 양도․양수하였음이 틀림없기 양도․양수서를 제출합니다.

20      .      .       .

양 도 인  성        명 :                     (인)

주민등록번호 :

주        소 :

양 수 인  성        명 :                    (인)

주민등록번호 :

주        소 :

하동군수 귀하