[별지 제1호서식] <개정 2006.2.10>							(앞면)
진단용방사선발생장치의 설치 및 사용신고서												처리기간
												3일
신고인	의 료 기 관 의 명 칭							전화번호
								FAX
	소 재 지
	개 설 자 성 명					주민등록번호
	안전관리책임자성명					주민등록번호
설치자: 회사명 성 명 설치일자 : . . . 전 화
신고 대상 장치의 내역
용 도 : 형태 : □ 이동형 □ 거치형 상태 : □ 신품 □ 중고품 (판매회사 및 판매자 : ※중고품인 경우에 한합니다)
장치의 명칭		형식 및 모델				제조번호및 제조연월일			제조사		검 사 년월일		검사회사 및 검 사 자
		X-선 튜브		제어장치	고 전 압 발생장치
「진단용방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 20 년 월 일 신 고 인 : (서명 또는 인) 하동군수 귀하
구비서류 가. 진단용방사선발생장치검사성적서 사본 1부 나. 방사선방어시설검사성적서 사본 1부 다. 별지 제3호서식에 의한 방사선관계종사자신고서 1부 라. 양도 또는 이전한 자의 별지 제2호서식에 의한 신고필증 원본 1부 (양도받거나 이전 설치하는 경우에 한합니다.) 마. 특수의료장비등록필증 사본 1부(특수의료장비를 설치한 경우에 한합니다.)
비고) 기재란이 부족할 경우 별지에 작성하여 첨부합니다. 210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 면)
신고인				처리기관
				시·군·구
	신고서작성				▶	접 수
						▼
						검 토
						▼
	신고필증 교부	◀				결 재

[별지 제2의3서식] <신설 2006.2.10>				(앞면)
진단용방사선발생장치의 신고사항 변경신고서							처리기간
							즉시
신고인	의료기관의 명칭		전화번호
			F A X
	소 재 지
	개 설 자 성 명		주민등록번호
「진단용방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 20 년 월 일 신고인 : (서명 또는 인) 하동군수 귀하
구비서류 가. 별지 제2호서식에 의한 신고필증 원본 나. 의료기관개설허가증(신고필증) 사본 1부
비고) 기재란이 부족할 경우 별지에 작성하여 첨부합니다. 210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷면)
신고인				처리기관
				시·군·구
	신고서작성				▶	접수
						▼
						검토
						▼
	신고필증 교부	◀				결재

[별지 제1의2서식] <개정 2006.2.10>
□ 사용중지 진단용방사선발생장치의 □ 양 도 신고서 □ 이 전 □ 폐 기												처리기간
												3일
신고인	의료기관의 명칭						전화번호
							모사전송번호 (FAX)
	소 재 지
	개 설 자 성 명				주민등록번호
신고대상장치의 내역
장치의 명칭		형식 및 모델		제조번호및 제조연월일		제조국 및 제조회사		신고필증 발행년월일			비고(사유)
「진단용방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 20 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 하동군수 귀하
※구비서류 가. 별지 제2호서식에 의한 신고필증 원본 1부 나. 양도·양수를 확인할 수 있는 서류 1부(양도신고를 하는 경우에 한합니다) 다. 폐기를 확인할 수 있는 서류 1부(폐기신고를 하는 경우에 한합니다) 라. 이전을 확인할 수 있는 서류 1부(이전신고를 하는 경우에 한합니다)
210㎜ × 297㎜(신문용지 54g/㎡)

[별지 제3호서식] <개정 2006.2.10>
안전관리책임자 (선임)(해임)(겸임)신고서 방사선관계종사자 (변동)
신고인	의료기관의 명칭								전 화 번 호
	소 재 지
	개설자 성명								주민등록번호
안 전 관 리 책 임 자
구 분	성 명		주민등록번호			선·해임일		사유			자격		교육일자
선(겸)임
해 임
방사선관계종사자의 인적사항
성명		주민등록번호			근무시작 (종료)일		담당업무			의료인등의 종별 (면허번호)			신고 사유
													신규	퇴사	기존
「진단용방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제6항 및 제10조 제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 20 년 월 일 신 고 인 : (서명 또는 인) 하동군수 귀하
구비서류 가. 안전관리책임자의 경우 의사 등의 면허증 사본, 최종학교 졸업증명서 (이공계 석사학위소지자에 한한다) 또는 경력증명서 1부 나. 제13조의 규정에 의한 건강진단서 사본 1부
210㎜ × 297㎜(신문용지 54g/㎡)

[별지 제2의2서식] <신설 2006.2.10>
진단용방사선발생장치신고필증 재교부 신청서					처리기간
					즉시
의료기관	의료기관의 명칭		전화번호
	소 재 지
	개 설 자 성 명		주민등록번호
의료기관 종별		종합병원, 병원, 의원, 치과병원, 치과의원, 기타
신 고 일 자
신 청 사 유 (구체적으로 기술)
「진단용방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 신고필증 재교부를 신청합니다. 20 년 월 일 신고인 : (서명 또는 인) 하동군수 귀하
구비서류 : 파손 또는 헐어서 못쓰는 경우 그 파손 또는 헐어서 못쓰게 된 신고필증 원본 비고) 분실된 신고필증을 발견한 때에는 지체 없이 관할 시장·군수·구청장에게 반환하여야 합니다.
210㎜ × 297㎜(신문용지 54g/㎡)

방사선관계종사자 건강진단표

소 속
성 명		면허종별
근무시작일		검사일자
문 진 사 항
방사선피폭증상의 유무			유 무
방사선피폭증상이 있는자는 그의 작업장소, 작업내용, 작업기간, 피폭선량및 방사선장해유무			유 무
그 밖의 방사선에 의한 피폭증상
검 사 항 목
말초혈액중의 혈색소량(HGB)
말초혈액중의 적혈구수(RBC)
말초혈액중의 백혈구수(WBC)
그 밖에 의사가 필요하다고 인정하는 검사

의료법 제32조의2 및 진단용방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙 제13조 (방사선관계종사자에 대한 건강진단)에 의하여 방사선관계종사자의 건강진단을 실시함

20     년    월    일

담당의사 성명 :                (서명)

면 허 번 호 :

병(의)원장 (인)