■ 약사법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2011.5.6>

약국개설 등록신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일

발급일

처리기간

3일

신청인

성명

주민등록번호(외국인등록번호)

면허번호

등록기준지

신청

내용

[  ] 신규등록           [  ] 개설자 변경

약국

명칭

전화번호

영업면적

소재지

결격사유

「약사법 시행규칙」 제76조제1항에 따른 개설등록의 취소사실 유무

[  ] 있음

[  ] 없음

약사에 관한 법령 위반으로 행정처분을 받은 사실 유무

[  ] 있음

[  ] 없음

「약사법 시행규칙」 제7조에 따라 위와 같이 약국개설 등록을 신청합니다.

년       월       일

신청인(담당자)

(서명 또는 인)

시장 ㆍ 군수 ㆍ 구청장 귀하

첨부서류

사진(3cm×4cm) 2장

수수료

10,000원

처리절차

신청서 작성		‣	접 수		‣	시설조사		‣	기안ㆍ결재		‣	등록증 작성		‣	등록증 발급

신청인

시ㆍ군ㆍ구

시ㆍ군ㆍ구

시ㆍ군ㆍ구

시ㆍ군ㆍ구

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

■ 약사법 시행규칙 [별지 제62호서식] <개정 2011.5.6>

약국등록사항 변경신청서

접수번호

접수일

발급일

처리기간

3일

신청인

성명

생년월일

약국의 명칭

등록번호

전화번호

약국의 소재지

변경사항

항목

이미 등록된 사항

변경등록 신청사항

사유

약국의 명칭

약국의 소재지

약국의 영업면적

「약사법 시행규칙」 제87조제1항에 따라 위와 같이 약국등록사항의 변경을 신청합니다.

년       월       일

신청인(담당자)

(서명 또는 인)

시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

신청인(대표자)

제출서류

등록증

수수료

5,000 원

처리절차

신청서 작성		‣	접 수		‣	1. 검 토 2. 소재지 변경시 시설조사		‣	기안 결재		‣	등록증 뒷면 기재		‣	발 급

신청인

시 ㆍ 군 ㆍ 구

시 ㆍ 군 ㆍ 구

시 ㆍ 군 ㆍ 구

시 ㆍ 군 ㆍ 구

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

■ 약사법 시행규칙 [별지 제65호서식] <개정 2011.5.6>

[ ]약국

[ ]의약품판매업

[ ]의약품등의 제조업

[ ]위탁제조판매업

[ ]폐업

[ ]휴업

[ ]재개

신고서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일자

발급일자

처리기간

7일

신고인

성명

생년월일

명칭

전화번호

소재지

신고내용

[  ]약국   [  ]제조소   [  ]영업소   [  ]위탁제조 판매업소

폐업연월일

휴업예정기간

재개연월일

휴업사유

「약사법 시행규칙」 제89조제1항에 따라 위와 같이 약국, 의약품판매업, 의약품등의 제조업 및 위탁제조판매업의 폐업ㆍ휴업ㆍ재개를 신고합니다.

년          월          일장

신고인(담당자)

(서명 또는 인)

지방식품의약품안전청장

시ㆍ도지사            귀하

시장ㆍ군수ㆍ구청장

첨부서류

1. 등록증ㆍ허가증 또는 신고증

2. 의약품등의 제조업의 폐업인 경우 모든 제조품목의 허가증 및 신고필증

3. 휴업인 경우 휴업 사유서

수수료

없음

처리절차

신고서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	기안 결재		‣	허가증 뒷면 기재		‣	통 보

신고인

지방식품의약품안전청,

시ㆍ도,  시ㆍ군ㆍ구

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

■ 약사법 시행규칙 [별지 제54호서식] <개정 2011.5.6>

의약품 도매상 허가신청서

접수번호

접수일자

발급일자

처리기간

3일

신청인

성명

주민등록번호(외국인등록번호)

영업소의 명칭

전화번호

영업종별

법인인 경우 법인등록번호

영업소의 소재지

창고의 소재지

수탁자

(해당업소)

영업소의 명칭

허가번호

창고의 소재지

자본금 또는 자본평가액

도매업무

관리자

성명

면허 또는 자격의 종류

생년월일

보관시설

「약사법」 제44조제2항, 제45조, 제46조 및 같은 법 시행규칙 제59조에 따라 위와 같이 의약품 도매상 허가를 신청합니다.

년          월          일장

신청인(담당자)

(서명 또는 인)

시 ㆍ 도지사 귀하

신청인(대표자)

제출서류

1. 대표자의 진단서 1부

2. 정관(법인인 경우에만 제출합니다)

3. 법인인 경우 대차대조표(개인인 경우 영업용 자본액 명세서)

4. 운반용 차량 등 장비보유현황

5. 기업진단서

6. 유통관리업무 위탁계약서(위탁한 경우에만 제출합니다)

7. 도매업무 관리자의 자격을 확인할 수 있는 서류

수수료

20,000원

담당공무원

확인사항

법인 등기사항증명서

처리절차

신청서 작성		‣	접 수		‣	시설조사 및 검토		‣	결 재		‣	허가증 작성		‣	통보

신청인

시 ㆍ 도

시 ㆍ 도

시 ㆍ 도

시 ㆍ 도

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

■ 약사법 시행규칙 [별지 제51호서식] <개정 2011.5.6>

한약방 이전 허가신청서

접수번호

접수일

발급일

처리기간

3일

신청인

성명

생년월일

주소

현재 영업소

명칭

전화번호

소재지(우편번호:　　　　　　　）

이전하려는 영업장소

이전하려는 사유

「약사법 시행규칙」 제57조에 따라 위와 같이 한약방의 이전허가를 받고자 신청합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

시 ㆍ 도지사 귀하

첨부서류

허가증

수수료

5,000원

처리절차

신청서 작성		‣	접 수		‣	시설조사 및 검토		‣	기안 결재		‣	허가증 뒷면 기재		‣	통보

신청인

시ㆍ도

시ㆍ도

시ㆍ도

시ㆍ도

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡)

[별지 제45호서식]						(앞면)
한약업사 허가신청서						처리기간
						25일
신청인	영업소의 명칭		전화번호
	영업소의 소재지
	성명		주민등록번호
「약사법」 제44조제2항, 제45조, 제46조 및 같은 법 시행규칙 제53조에 따라 위와 같이 한약업사 허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (시ㆍ도지사) 귀하
구비서류 사진(3㎝×4㎝) 2장					수수료
					5,000원
210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)