[별지 제5호서식] <개정 2010.9.1>								(앞 쪽)
마약류취급자			□ 허가 □ 지정		신청서				처리기간
									허가: 25일 지정: 2일
신청인︵ 대표자 ︶	① 허가(지정) 종별	□ 마약류수출입업자 □ 마약류제조업자 □ 마약류원료사용자 □ 마약류도매업자 □ 마약류학술연구자 □ 마약류관리자
	② 성명					③ 주민등록번호
	④ 주소
	⑤ 업소명	(법인인 경우 법인등록번호: )
	⑥ 소재지
관리자	⑦ 성명					⑧ 생년월일
	⑨ 주소
	⑩ 약사면허번호
「마약류관리에 관한 법률 시행규칙」 제8조 및 제10조에 따라 위와 같이 마약류취급자의 허가(지정)를 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 담당자 성명: 담당자 전화번호:
식품의약품안전청장 지방식품의약품안전청장 시ㆍ도지사				귀하						수수료
※ 구비서류: 뒤쪽 참조										「마약류관리에 관한 법률 시행규칙」 별표 4참고
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
구비서류	구분		신청인(대표자) 제출서류						담당 공무원 확인사항
	마약류제조업자, 마약류원료사용자, 마약류수출입업자의 허가인 경우		1. 「마약류관리에 관한 법률」 제6조제3항제2호에 해당되지 아니함을 증명하는 의사의 진단서(마약류수출입업자의 경우만 해당합니다) 2. 「약사법」에 따른 수입품목허가(신고)증 사본(마약류수출입업자의 경우만 해당합니다) 3. 「약사법」에 따른 의약품제조업허가증 사본(마약류제조업자 또는 마약류원료사용자만 해당합니다)						법인 등기사항증명서
	마약류취급학술연구자의 허가인 경우		1. 「마약류관리에 관한 법률」 제6조제3항제2호에 해당되지 아니함을 증명하는 의사의 진단서 2. 마약류의 사용을 필요로 하는 학술연구계획서 3. 학술연구자의 자격에 관한 서류						없음
	마약류도매업자의 허가인 경우		약국개설등록증 또는 의약품도매상허가증 사본						없음
	마약류관리자의 지정인 경우		약사면허증 사본						없음
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인 (대표자)						처리기관
						식품의약품안전청, 지방식품의약품안전청, 시ㆍ도
		신청서 작성					▶	검 토
						▼
								결 재
						▼
		허가증(지정서) 발급		◀				허가증(지정서) 작성

[별지 제9호서식] <개정 2009.10.23>				(앞 쪽)
마약류취급자 변경허가(지정)신청서							처리기간
							ㆍ식품의약품안전청: 14일 ㆍ지방식품의약품안전청: 14일 ㆍ시ㆍ도 : 1일 ㆍ시ㆍ군ㆍ구: 1일
① 취급자 성명					② 주민등록번호
③ 허가(지정)번호					④ 허가(지정) 연월일
⑤ 업 소 명	(법인인 경우 법인등록번호: )				⑥ 허가 종별
⑦ 소 재 지
⑧ 변경 항목	변경 전					변경 후
⑨ 변경 사유			⑩ 변경 연월일
「마약류관리에 관한 법률 시행규칙」 제12조에 따라 위와 같이 허가(지정)사항의 변경허가(지정)를 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 담당자 성명: 담당자 전화번호:
식품의약품안전청장 지방식품의약품안전청장 시ㆍ도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장		귀하
구비서류 1. 변경을 증명하는 서류 2. 허가증 또는 지정서						수수료
						「마약류관리에 관한 법률 시행규칙」 별표 4 참고
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제11호서식] <개정 2009.10.23>				(앞 쪽)
□ 폐업 □ 휴업 □ 종료 □ 재개업 신고서									처리기간
									7일
① 허가번호					② 허가연월일
③ 신고인					④ 생년월일
⑤ 업소명					⑥ 허가종별
⑦ 소재지
⑧ 폐업ㆍ휴업ㆍ종료ㆍ재개업 일자
⑨ 사 유
⑩ 소지 마약류	품명		수량			처분계획
「마약류관리에 관한 법률 시행규칙」 제16조제1항에 따라 마약류 취급업무의 □ 폐업 □ 휴업 □ 종료 □ 재개업을 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 담당자 성명: 담당자 전화번호:
식품의약품안전청장 지방식품의약품안전청장 시ㆍ도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장		귀하
※ 구비서류 1. 휴업 또는 업무재개의 경우: 마약류취급자허가증 2. 폐업의 경우 가. 마약류취급자허가증 나. 「마약류관리에 관한 법률 시행규칙」 제32조에 따른 수출입ㆍ제조품목허가증								수수료
								없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제12호서식] <개정 2009.10.23>
마약류(원료) 양도승인신청서							처리기간
							7일
양도인	① 허가번호			② 허가종별
	③ 대표자			④ 생년월일
	⑤ 업소명
	⑥ 소재지
양수인	⑦ 허가번호			⑧ 허가종별
	⑨ 대표자			⑩ 생년월일
	⑪ 업소명
	⑫ 소재지
⑬ 양도하려는 마약류
품명					수량
⑭ 양도 사유
「마약류관리에 관한 법률 시행규칙」 제18조 또는 제24조제1항에 따라 위와 같이 마약류(원료) 양도승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 담당자 성명: 담당자 전화번호:
식품의약품안전청장 지방식품의약품안전청장 시ㆍ도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장			귀하
※ 구비서류 : 계약서						수수료
						없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제14호서식] <개정 2008.10.31>								(앞쪽)
마약구입서(판매서)교부신청서
허가번호					허가종별				허가일자
업소명							대표자
소재지
용지소요매수
구입 또는 판매예정의 마약 품명 및 수량
연번	품명			포장단위		수량		제조번호		사용기한		비고
신청당시의 재고마약의 품명 및 수량
연번	품명			포장단위		수량		제조번호		사용기한		비고
「마약류관리에 관한 법률 시행규칙」 제20조제2항에 따라 위와 같이 마약구입서(판매서)의 교부를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 담당자 전화번호 시·도지사 귀하
※ 구비서류 : 없음
210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제23호서식] <개정 2009.10.23>
사고마약류 등의 폐기신청서					처리기간
					ㆍ지방식품의약품안전청: 7일 ㆍ시ㆍ도 : 2일 ㆍ시ㆍ군ㆍ구: 2일
① 허 가 번 호				② 허 가 종 별
③ 대 표 자				④ 생 년 월 일
⑤ 업 소 명
⑥ 소 재 지
⑦ 폐기 마약류	품명		제조번호(사용기한)			수량			비고
⑧ 폐기 사유
「마약류관리에 관한 법률 시행규칙」 제23조제4항에 따라 위와 같이 사고마약류 등의 폐기를 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 담당자 성명: 담당자 전화번호:
지방식품의약품안전청장 시ㆍ도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장		귀하
※ 구비서류: 없음								수수료
								없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제22호서식] <개정 2009.10.23>
사고마약류 발생 보고
① 허가(지정)번호					② 허가(지정)종별
③ 업 소 명					④ 생년월일
⑤ 소 재 지
⑥ 대 표 자
⑦ 사고 마약류	□ 마약 □ 대마 □ 향정신성의약품
	품명			수량			제조ㆍ수입자명
⑧ 사고 발생일
⑨ 처 리 현 황
⑩ 사고발생 사유
「마약류관리에 관한 법률 시행규칙」 제23조제1항에 따라 위와 같이 사고마약류의 발생을 보고합니다. 년 월 일 보고자: (서명 또는 인) 담당자 성명: 담당자 전화번호:
지방식품의약품안전청장 시ㆍ도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장			귀하
※ 구비서류: 사고마약류임을 증명하는 서류(관할 시ㆍ도지사 또는 수사기관에서 발급한 서류에 한정됩니다)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]