■ 식품위생법 시행규칙 [별지 제60호서식] <개정 2018. 12. 31.>
조리사 면허증 발급 ㆍ재발급 신청서
접수번호	접수일	발급일	처리기간 즉시
신청인	성명	주민등록번호
주소
면허증 번호	제 호 (자격취득일: )
분실사유
「식품위생법」 제53조 및 같은 법 시행규칙 제80조제1항ㆍ제81조제1항에 따라 조리사 면허증의 발급ㆍ재발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
신청인 제출서류	1. 면허신청 가. 사진 2장(최근 6개월 이내에 찍은 탈모 상반신 가로 3센티미터 세로 4센티미터의 사진이어야 합니다) 나. 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제3조제1호에 따른 정신질환자에 해당하는 사람이 아님을 증명하는 의사의 진단서 또는 정신질환자는 전문의가 조리사로서 적합하다고 인정하는 사람임을 증명하는 진단서 다. 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제2조제13호에 따른 감염병환자(B형간염환자는 제외한다) 및 「마약류관리에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 마약이나 그 밖의 약물중독자에 해당하는 사람이 아님을 증명하는 의사의 진단서 2. 재발급 가. 사진 2장(최근 6개월 이내에 찍은 탈모 상반신 가로 3센티미터 세로 4센티미터의 사진이어야 합니다) 나. 면허증(헐어 못쓰게 된 경우만 해당합니다)	수수료 발급: 5,500원 재발급: 3,000원
담당 공무원 확인사항	조리사 국가기술자격증(면허신청의 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청(신고)인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
		신청(신고)인			(서명 또는 인)
처리절차
	신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	발급
	신청인		특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구(조리사 면허증 발급 담당 부서)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]